04.03 Pemeriksaan Utama

Menu Pemeriksaan Utama dapat digunakan oleh dokter untuk mencatat hasil pemeriksaan lanjutan dari Menu Pemeriksaan Awal atau bisa langsung melakukan pemeriksaan dari awal melalui menu ini.

Untuk Dapat mengakses Data tersebut anda bisa membuka Pelayanan klinik >> Pemeriksaan Utama. Dan untuk cara penggunannya adalah :

Asuhan Keperawatan #

1. Asuhan Keperawatan digunakan untuk mencatat dan memantau perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi tindakan keperawatan.
2. Pilih perawat yang bertanggung jawab untuk melakukan tindakan keperawatan
3. Isikan Subjektif dari pasien berupa keluhan dari pasien
4. Isikan Objektif dari pasien seperti tekanan darah, nadi, frekuensi napas, suhu tubuh, dll.
5. Isikan Assesment dari pasien berupa diagnosis dari pasien tersebut
6. Isikan Plan dari pasien untuk rencana tindakan keperawatan
7. Berikut contoh Asuhan Keperawatan yang sudah terisi
8. Setelah anda sudah menginputkan data pemeriksaan pasien, Klik tombol

Setelah itu data pemeriksaan yang disimpan akan berwarna hijau. Selanjutnya untuk menjadikan hasil pemeriksaan tadi sebagai rekam medis, silahkan klik . Setelah diklik, maka pemeriksaan tidak bisa diubah lagi.

Setelah itu pasien bisa diarahkan ke kasir, dan pihak kasir membuka menu Billing Kasir > Pembayaran Kasir.

Form Akreditasi
#

1. Fitur ini digunakan untuk menginputkan data akreditasi seperti Skrinning rawat jalan, resiko jatuh, GCS, sampai Rekam medis Checklist keselamatan. Tidak semua akreditasi harus diisi, disesuaikan saja dengan kebutuhan klinik anda.
2. Untuk menggunakannya, klik tombol form akreditasi
3. Lalu akan muncul 10 form akreditasi yang bisa anda isi sesuai kebutuhan
   

Form Skrinning Rawat Jalan #

1. Pilih perawat yang melalukan proses skrinning, lalu pilih tanggalnya
   • Tekanan Darah : Inputkan tekanan darah
   • Nadi : inputkan tekanan nadi
   • Pernafasan : inputkan tekanan suhu
   • GCS : untuk menginputkan kondisi GCS pasien, caranya bisa dengan klik tombol ISI FORM GCS. atau membuka Tab GCS (Glassgow Coma Scale)
     
     • Perawat : pilih perawat yang bertugas mengisi
     • Tanggal : pilih tanggal penginputan
     • Tingkatan : ukuran tingkatan kriteria GCS pasien
     • Skor : bobot/nilai tingkatan kriteria tersebut
   • Setelah itu dibawah akan ada total penilaian skor dan kesimpulan status GCS pasien
     
   • Setelah itu jangan lupa menandatangani form tersebut dengan klik tombol
   • Anda bisa tanda tangan langsung atau upload gambarnya
   • Setelah itu klik tombol
2. Setelah itu Scroll lagi ke bawah untuk lanjut mengisi baris lainnya
   
   • Berat badan : inputkan Berat badan pasien
   • Tinggi badan : inputkan tinggi badan pasien
   • Keluhan utama : inputkan keluhan utama pasien
   • Riwayat penyakit dahulu, keluarga, alergi, pengobatan : inputkan riwayat kesehatan pasien
3. Scroll lagi kebawah untuk mengisi bagian Fungsional dan Riwayat Psiko-Sosial Spiritiual pasien
   • Alat Bantu : centang Ya atau Tidak. jika Ya, inputkan alat bantunya
   • Cacat Fisik : centang Ya atau Tidak. jika Ya, inputkan cacat Fisik pasien tersebut
   • Aktivitas Sehari-Hari : pilih Mandiri atau Perlu Bantuan. jika Perlu Bantuan, inputkan apa bantuan tersebut
   • Status Psikologis : Pilih status psikologis pasien
   • Hubungan Pasien dengan Anggota Keluarga : inputkan bagaimana Hubungan Pasien dengan Anggota Keluarga
   • Tinggal Dengan : inputkan dengan siapa pasien tinggal
   • Ekonomi : inputkan keadaan ekonomi pasien
   • Agama : pilih agama pasien
   • Budaya : input jika ada budaya khusus dari si pasien yang perlu diperhatikan
   • Bahasa Sehari-hari : inputkan bahasa sehari-hari pasien
4. Terakhir ada skrinning untuk bagian pemeriksaan
   
   • Kesadaran : pilih bagaimana kesadaran pasien saat ini
   • Pernafasan : pilih bagaimana pernafasan pasien saat ini
   • Get Up dan Go Test : Pilih Ya atau Tidak, sesuai dengan kondisi pasien
   • Resiko Jatuh : pilih resiko pasien terjatuh
   • Nyeri Dada : pilih apakah pasien nyeri dada atau tidak
   • Skala Nyeri : pilh skala nyeri yang dirasakan pasien, mulai dari skala 0 – 10
   • Batuk : pilih apakah pasien dalam keadaan batuk atau tidak
   • Keputusan : pilih keputusan yang diberikan ke pasien
5. Setelah itu jangan lupa menandatangani form tersebut dengan klik tombol

Resiko Jatuh #

• Inputkan resiko pasien jatuh, terdapat 3 pilihan penilaian resiko jatuh. Morse Fall Scale, Humpty Dumpty Scale dan Edmonson Scale. Setiap pilihan mempunyai form yang berbeda. Dan setiap penilaian mempunyai score masing-masing.
• Form Fall Scale :
  
  • Tanggal : Inputkan tanggal penginputan form
  • Perawat : Pilih perawat yang bertugas mengisi form tersebut
  • Riwayat jatuh : pilih apakah pasien ada riwayat jatuh : Tidak (Score : 0), Iya (Score 25)
  • Diagnosis Sekunder : pilih apakah pasien punya diagnosis sekunder
  • Alat Bantu : Pilih apakah pasien menggunakan alat bantu
• Scroll ke bawah untuk melihat lanjutan kolom isiannya :
  
  • Terpasang Infus : Pilih apakah pasien Terpasang Infus
  • Gaya berjalan : pilih gaya berjalan pasien
  • Status Mental : Pilih status mental pasien
  • Total Penilaian anda akan terlihat dibawah :
  • Kesimpulan : total score anda di kategorikan sesuai kesimpulan, jika 0-25 : resiko rendah, 25-44 : resiko sedang, total score > 45 : resiko tinggi
• Form Humpty Dumpty Scale (resiko jatuh pada anak):
  
  
  • Tanggal : Inputkan tanggal penginputan form
  • Perawat : Pilih perawat yang bertugas mengisi form tersebut
  • Usia : pilih apakah pasien ada riwayat jatuh : Tidak (Score : 0), Iya (Score 25)
  • Jenis Kelamin : pilih apakah pasien punya diagnosis sekunder
  • Diagnosis : Pilih apakah pasien menggunakan alat bantu
  • Gangguan Kognitif : Pilih apakah pasien Terpasang Infus
  • Faktor Lingkungan : pilih gaya berjalan pasien
  • Respons terhadap operasi : Pilih status mental pasien
  • Penggunaan Medikamentosa :
  • Total Penilaian anda akan terlihat dibawah :
  • Kesimpulan : total score anda di kategorikan sesuai kesimpulan, jika 7-11 : resiko rendah, total score > 12 : resiko tinggi
• Form Edmonson Scale (resiko jatuh pada pasien psikiatri):
  
  • Usia : pilih usia pasien
  • Status : pilih status kesadaran pasien
  • Eliminasi : pilih kondisi eliminasi pasien
• Scroll lagi kebawah untuk melihat kolom isian selanjutnya :
  
  • Nutrisi : pilih bagaimana keadaan nutrisi pasien
  • Diagnosis : pilih diagnosa kondisi pasien saat ini
  • Pengobatan : pilih pengobatan yang sedang dijalani pasien saat ini
  • Ambulasi : pilih kondisi keseimbangan pasien
  • Gangguan pola tidur : pilih apakah ada gangguan pola tidur pasien
  • Riwayat jatuh : piih apakah ada riwayat pasien jatuh
• Setelah itu dibawah akan terlihat total penilaian dari keadaan pasien psikiatri
  
• Jika sudah selesai, silahkan klik

GCS(Glassgow Coma Scale) : #

1. Form ini digunakan untuk menginputkan keadaan GCS pasien
   
   • Perawat : pilih perawat yang bertugas mengisi
   • Tanggal : pilih tanggal penginputan
   • Tingkatan : ukuran tingkatan kriteria GCS pasien
   • Skor : bobot/nilai tingkatan kriteria tersebut
2. Setelah itu dibawah akan ada total penilaian skor dan kesimpulan status GCS pasien
   
3. Setelah itu jangan lupa menandatangani form tersebut dengan klik tombol
4. Anda bisa tanda tangan langsung atau upload gambarnya
5. Setelah itu klik tombol

Skrinning Gizi #

1. Form ini digunakan untuk menginputkan skrinning gizi pasien
   
   • Perawat : pilih perawat yang bertugas mengisi
   • Tanggal : pilih tanggal penginputan
   • Pilih Ya atau Tidak pada setiap keterangan / pertanyaan tentang gizi pasien
   • Kesimpulan : Kesimpulan status resiko pasien sesuai total score
2. Setelah itu jika selesai, klik tombol

CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) #

1. CPPT adalah sistem atau pendekatan yang bertujuan untuk menggabungkan dan mengintegrasikan catatan perkembangan pasien dari berbagai sumber dan penyedia layanan kesehatan ke dalam satu sistem yang terintegrasi
2. Untuk menginputkannya klik tombol
3. Setelah itu akan muncul pop up form
   
   • Tanggal : Pilih tanggal CPPT
   • PPA : pilih siapa menjadi PPA nya, Form Hasil pemeriksaan Dokter, Perawat, dan Apoteker memiliki kolom isian yang berbeda. Jadi pastikan PPA nya sesuai
4. Disini saya memilih PPA Perawat, formnya seperti ini :
   
   • Pilih Poli
   • Inputkan S.O.A.P Rekam Medis Pasien
   • Inputkan Intruksi PPA
   • Setelah itu Klik
5. Lalu akan muncul pop up untuk memilih dokter yang memverifikasi
   
6. Setelah itu anda simpan Formnya

Informed Consent #

1. Jika ada tindakan yang membutuhkan persetujuan dari pasien / keluarganya, anda bisa mengisi informed consent ini.
   
   • Tanggal : pilih tanggal pengisian
   • Dokter pelaksanan : pilih dokter yang melakukan tindakan
   • Pemberi informasi : pilih perawat yang memerikan informasi ke pasien
   • Penanggung jawab pasien : pilih penanggung jawab pasien, pasien sendiri atau keluarganya
   • Nama, tanggal lari dan alamat : jika memilh pasien, maka akan terisi otomatis
   • Diagnosa : inputkan informasi tentang diagnosa pasien, pastikan pasien setuju dan centang kolomnya
2. Inputkan semua informasi dan pasitikan pasien mengetahui dan setuju
   
3. Setelah itu pastikan pihak pemberi informasi dan penerima informasi memberikan tanda tangan
   
   • Nama saksi 1 & 2:  inputkan Nama Saksi
   • Tindakan : inputkan tindakan yang akan dilakukan
   • Baca informasi / pernyataan dengan baik dan pastikan sudah sesuai
   • Inputkan TTD baik yang Menyatakan, Saksi 1 dan Saksi 1
   • Setelah itu klik Tombol

Rekam Medis Tubuh #

1. Fungsinya untuk memperlengkap data rekam medis pasien dan mempermudah tenaga kesehatan dalam menetapkan rujukan pemeriksaan serta tindakan pemeriksaan.
   
   1. Cara menggunakannya sangat mudah, tinggal anda klik saja bagian yang ingin diberikan informasi
2. Setelah di klik, akan muncul pop up untuk mengisi catatan pada bagian tersebut
   
3. Setelah itu, klik simpan dan catatan akan muncul disamping kanan. Anda bisa menambahkan catatan pada banyak bagian tubuh pasien
   
4. Setelah itu pilih tanggal dan dokter
   • Tanggal : inputkan tanggal penginputan
   • Dokter : pilih dokter yang menginputkan catatan rekam medis tubuh
   • inputkan atau upload Tanda tangan dokter
5. Setelah itu tinggal klik tombol

Kajian Pra Bedah #

1. Sebelum melakukan pembedahan, biasanya dilakukan pendataan Kajian Pra Bedah. Anda bisa mengisikan datanya di form ini, tedapat anatomi tubuh yang bisa anda lingkari letak operasinya
   
   • Dokter Operator : pilih dokter operator
   • Tanggal operasi : pilih tanggal dilakukan operasi
   • Nama operasi : inputkan nama operasi
   • Data Subjektif : inputkan data subjektif
   • Objektif : inputkan data Objektif
   • Diagnosis pra bedah : inputkan diagnosa pra bedah
   • Estimasi : inputkan estimasi berapa jam operasi berlangsung
   • Rencana operasi : inputkan rencana operasi
2. Setelah itu berikan tanda O pada lokasi yang dilakukan operasi dalam diagram
   
3. Jika ingin menghapus tanda yang baru dibuat, klik tombol Ulangi. Lalu jika ingin menghapus semua tanda, klik tombol Reset
4. Setelah itu baru inputkan tanda tangan pasien
   

Kajian Pra Anastesi #

1. Sebelum melakukan pembedahan, biasanya dilakukan pendataan Kajian Pra Bedah. Anda bisa mengisikan datanya
   
   • Tanggal : inputkan tanggal kajian pra anastesi
   • Tinggi badan : inputkan tinggi badan pasien
   • Berat Badan : inputkan berat badan pasien
   • diagnosis pra bedah : pilih diagnosa pasien sebelum bedah
   • rencana operasi : inputkan operasi yang akan dijalankan
   • dokter : pilih dokter yang akan menjalaankan operasi
   • riwayat medis : inputkan riwayat medis pasien
   • medikasi : inputkan terapi obat yang dijalani pasien
   • Alergi : inputkan alergi yang diderita pasien
   • Problem saat ini : inputkan permasalahan pasien saat ini
   • Kardiovaskular : inputkan kardiovaskular pasien
   • pernapasan : inputkan bagaimana kondisi pernaapasan pasien
2. Scroll ke bawah untuk melihat kolom isian selanjutnya :
   
   • Pemakaian Obat-Obatan : inputkan pemakaian obat-obat yang saat ini dipakai pasien
   • Riwayat anastesi : inputkan riwayat anastesi pasien
   • Riwayat penyakit : inputkan riwayat penyakit pasien
   • Makanan Minuman terakkhir : apa makanan minuman terakhir sebelum anastesi
   • neurologin, muskuloskeletal, ginjal dan keadaan yang lain : inputkan keadaan pasien saat ini
   • TD : inputkan tekanan darah pasien
   • Nadi : inputkan nasi pasien berapa kali per menit
   • RR : inputkan pernapasan pasien berapa kali per menit
   • Suhu : inputkan berapa suhu pasien sekarang
   • Jantung : inputkan keadaan jantung pasien
   • Paru : inputkan keadaan paru pasien
   • jalan napas : inputkan keadaan jalan napas pasien
   • ekstremitas : inputkan keadaan ekstremitas pasien
   • neurologin : inputkan keadaan neurologin pasien
   • Lain-lain : jika ada kondisi yang lain, silahkan inputkan dikolom ini
3. Lalu scroll kebawah lagi untuk mengisi beberapa kolom isian terakhir dan memberikan TTD
   
   • Pemeriksaan penunjang : jika ada pemeriksaan penunjang dibutuhkan, tulisan saja di kolom ini
   • Teknik anastesi : inputkan teknik anastesi yang dilakukan
   • Obat anastesi : inputkan obat anastesi yang digunakan
   • Yang bertanda tangan : Pilih siapa yang bertanda tangan
4. Setelah mengisi datanya, silahkan mengisi tanda tangan dan klik simpan

Rekam Medis Checklist Keselamatan #

1. Rekam Medis Checklist Keselamatan ini terdapat 3 tahap, The Sign In, The Time Out dan The Sign Out
2. Tab pertama adalah The Sign yang dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan dokter
   
   
   • Nama Dokter : inputkan nama dokter yang melakukan operasi
   • Operasi : inputan nama operasi yang akan dilakukan
   • Pukul : inputkan jam melakukan operasi
   • Setelah itu centang informasi yang diberikan pada pasien, centang YA jika sudah, TIDAK jika Belum
   • Tensi : inputkan tensi pasien
   • Nadi : inputkan keadaan nadi pasien
   • Suhu : inputkan suhu pasien
   • RR : inputkan kondisi pernapasan pasien, berapa kali per menit
   • Sign In : pilih dokter dan perawat yang melakukan Sign In dan isi Tanda Tangannya
3. Setelah itu klik Simpan
4. Tab Kedua adalah The Time Out yang Dilakukan sebelum insisi kulit, di isi oleh perawat dan dokter
   
   • Pukul: Isi waktu pelaksanaan checklist THE TIME OUT.
   • Konfirmasi seluruh anggota tim: Centang YA jika seluruh anggota tim (nama dan peran masing-masing) sudah dikonfirmasi.
   • Konfirmasi secara verbal:

     Nama Pasien: Centang YA jika nama pasien sudah dikonfirmasi secara verbal.
     Prosedur: Centang YA jika prosedur yang akan dilakukan sudah dikonfirmasi secara verbal.
     Lokasi di mana insisi akan dibuat: Centang YA jika lokasi insisi sudah dikonfirmasi secara verbal.

   • Antisipasi kejadian kritis – Review Dokter: Isi langkah yang akan dilakukan jika terjadi kondisi kritis, seperti kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, atau potensi kehilangan darah.
   • Review Tim Perawat: Isi apakah peralatan sudah steril dan apakah ada alat-alat khusus yang perlu diperhatikan.
5. Scroll kebawah untuk melanjutkan formnya :
   
   • Tensi (Sistole/Diastole): Isi tekanan darah pasien sesuai hasil pengukuran (contoh: 120/80).
   • Nadi: Isi frekuensi denyut nadi pasien dalam satuan x/menit.
   • RR: Isi frekuensi pernapasan pasien dalam satuan x/menit.
   • Suhu: Isi suhu tubuh pasien dalam satuan derajat Celcius (°C).
   • Dokter: Pilih nama dokter yang bertanggung jawab atas pelaksanaan bagian Time Out.
   • Perawat: Pilih nama perawat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan bagian Time Out.
   • Isi Tanda Tangan: Klik tombol Isi Tanda Tangan untuk memasukkan tanda tangan elektronik dokter atau perawat yang bertanggung jawab.
6. Setelah itu klik tombol simpan
7. Tab Ketiga adalah The Sign Out yang Dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruang tindakan, di isi oleh perawat dan dokter
   
   • Pukul: Isi waktu pelaksanaan checklist THE SIGN OUT.
   • Konfirmasi Perawat secara verbal:

     Nama Prosedur Tindakan: Centang YA jika sudah dikonfirmasi secara verbal.
     Instrumen, Kasa, Jarum: Centang YA jika sudah dihitung lengkap.
     Masalah Peralatan: Centang YA jika ada masalah; TIDAK jika tidak ada.

   • Review Dokter & Perawat: Centang YA jika sudah melakukan review untuk penyembuhan dan manajemen pasien.
   • Tensi (Sistole/Diastole): Isi tekanan darah pasien sesuai hasil pengukuran (contoh: 120/80).
   • Nadi: Isi frekuensi denyut nadi pasien dalam satuan x/menit.
   • RR: Isi frekuensi pernapasan pasien dalam satuan x/menit.
   • Suhu: Isi suhu tubuh pasien dalam satuan derajat Celcius (°C).
   • Tanggal Verifikasi: Isi tanggal sesuai pelaksanaan.
   • Perawat: Pilih nama perawat yang bertanggung jawab atas pelaksanaan bagian Time Out.
   • Isi Tanda Tangan: Klik tombol Isi Tanda Tangan untuk memasukkan tanda tangan elektronik dokter atau perawat yang bertanggung jawab.
8. Setelah itu klik tombol simpan

Hasil Pemeriksaan #

1. Untuk mengubal data pemeriksaan, klik tombol .
   
2. Ubah data pemeriksaan yang telah disimpan sebelumnya
   
3. Setelah anda sudah mengubah data pemeriksaan pasien, Klik tombol

Kunci Data Pemeriksaan #

Kunci data pemeriksaan digunakan untuk membuat data Laporan Rekam Medis dan untuk upload ke Aplikasi SatuSehat (jika sudah terhubung).

1. Klik tombol untuk mengunci pemeriksaan yang sudah diisikan
2. Akan muncul konfirmasi untuk melakukan kunci rekam medis
   
3. Klik Ok, dan tunggu hingga muncul pemberitahuan berhasil

Jika pemeriksaan sudah dikunci maka data pemeriksaan tidak dapat diubah/edit kembali

Cek Riwayat Rekam Medis #

Untuk melihat riwayat rekam medis pasien, terdapat 2 cara.

1. Dari data pemeriksaan langsung, Pada data tersebut, klik tombol
   
2. Dari input data pemeriksaan, pada Informasi pasien, Klik tombol
   Lalu klik tombol .
   

Status Pemeriksaan #

1. Belum diperiksa
   Status untuk data pemeriksaan yang belum diperiksa sama sekali, data berwarna kuning
2. Dibatalkan
   Status untuk data pemeriksaan yang sudah dibatalkan, data berwarna merah
3. Sudah Diperiksa
   Status untuk data pemeriksaan yang sudah diperiksa namun belum dikunci
4. Belum Selesai
   Status untuk data pemeriksaan yang masih dalam tahap pemeriksaan awal atau belum dikunci, data berwarna hijau
5. Sudah Selesai
   Status untuk data pemeriksaan yang sudah diperiksa dan dikunci, data berwarnna hijau